ECPI's bemærkninger til undersøgelsen

Sammenhængen mellem astma- og allergisymptomer hos børn og phthalater i husstøv: en nested case-control undersøgelse

C. G. Bornehag,; J. Sundell; C. J. Weschler; T. Sigsgaard; B. Lundgren; M. Hasselgren; L. Hagerhed-Engman

Environmental Health Perspectives, online 15. juli 2004

Bornehag et al. (2004) rapporterer om en væsentlig statistisk sammenhæng mellem mængden af BBP i støv og fremkaldelse af høfeber (rhinitis) og eksem, samt mellem mængden af DEHP i støv og astma. Bornehag et al. hævder, at de forskellige sammenhænge kan forklares som en kombination af kemisk-fysiske egenskaber og toksikologisk potentiale, og at resultaterne har globale implikationer.

Undersøgelsen drager en yderst svag sammenhæng mellem forekomsten af astma og brugen af plastblødgørere. Endvidere er ECPI af den opfattelse, at undersøgelsen er forbundet med fejl, idet den ikke umiddelbart tager hensyn til en række betydelige og velkendte faktorer, som anses for at være væsentlige medvirkende årsager til astma og andre luftvejslidelser.

Kausalitet

Forfatterne anfører, at der har været en stigning i tilfælde af astma i den vestlige verden over de sidste 30 år, samtidig med at de antyder en miljømæssig årsag. Dette kan meget vel være tilfældet, men det betyder ikke nødvendigvis, at stigningen skyldes en øget påvirkning fra menneskeskabte kemikalier.

Faktisk kan der være tale om det modsatte. Den mest fremherskende teori (som er velunderbygget af epidemiologiske data) er, at stigningen i antallet af immunforsvarsforstyrrelser/overfølsomhedssygdomme paradoksalt nok er relateret til den dramatiske reduktion i infektionssygdomme, som i høj grad har formindsket vores immunforsvars evne til at opbygge den nødvendige resistens.

Det er for eksempel kendt, at antallet af astmatilfælde er lavere i østlige Tyskland end i vestlige Tyskland, selvom forureningen er langt større i det østlige Tyskland.

Man kunne derfor antyde, at hvis phtalaterne spiller en rolle i forbindelse med astma, så er det snarere som en medvirkende faktor til et renere miljø, end som en af de væsentligste årsager.

Epidemiologi

Hovedproblemet med denne undersøgelse er, at det i virkeligheden ikke er en case-control undersøgelse. Forfatterne har identificeret børn med og uden astma og har dernæst undersøgt "miljø"-årsager. En oplagt udvælgelsesskævhed, som dette kan medføre, er at brugen af vinylgulve og vinylvægbeklædning normalt anbefales til børn med astma som en måde at reducere støvniveauet på. Det er almindelig praksis, at forældre til børn med allergi/astma tilpasser deres hjem, så antallet af "støvfangere" så som gulvtæpper, tæpper, polstrede møbler, osv. minimeres og erstattes med genstande, som har glatte overflader og som er lette at gøre rene. Idet disse alternativer ofte er lavet af blødt phthalatholdig PVC, vil der ikke overraskende kunne findes sammenhænge mellem allergi-/astmasymptomer og mængden af phthalater i støv.
Den mængde af phthalater, som undersøgelsen har fundet i støvpartikler, er ikke abnorm, men rent faktisk sammenlignelig med de mængder, man har fundet i adskillige andre undersøgelser.
Der er andre potentielle confounders, som forfatterne ikke har taget højde for. Hvad angår høfeber, så har det i mange år været kendt, at forekomsten af høfeber er omvendt proportionel med barnets nummer i søskenderækken og antallet af familiemedlemmer. Dette indikerer, at eksponering for børnesygdomme i virkeligheden nedsætter risikoen for høfeber.

Dette er observeret i vestlige lande, hvor familiestørrelsen er blevet betydeligt reduceret siden udviklingen af orale svangerskabsforebyggende midler.
Forfatterne antyder i deres indledning, at undersøgelsesgruppen og kontrolgruppen blev udvalgt fra en tidligere tværsnitundersøgelse (dvs. et snapshot i tid). Således havde undersøgelsesgruppen allerede astma/høfeber/eksem ved undersøgelsens start, før der blev indsamlet miljøprøver. Dette sandsynliggør den mulighed, at sammenhængen mellem phthalater og sygdom var et resultat af undersøgelsesgruppens status snarere end en årsag til den.
Der er en betydelig potentiel udvælgelsesskævhed i denne undersøgelse, idet ca. 1100 undersøgelsespersoner og 1100 kontrolpersoner blev inviteret til at deltage, og kun ca. 200 (20%) fra hver gruppe tog imod invitationen. Personer, der deltager i undersøgelser, adskiller sig ofte ifølge sagens natur fra personer, der ikke deltager, hvorfor man i epidemiologiske undersøgelser forsøger at maksimere deltagelsesprocenten (til for eksempel 70% eller bedre). Forfatterne præsenterer ikke tilstrækkelig med materiale til, at det kan bestemmes, hvorvidt det omfattende tab af deltagere i undersøgelsen kunne give anledning til bias, og de diskuterer ikke denne risiko mere detaljeret. I stedet har de forvist diskussionen af en potentiel udvælgelsesskævhed til en endnu ikke offentliggjort artikel.
Selvom forfatterne ikke præsenterer tilstrækkelig information om mulige kilder til udvælgelsesskævhed, antyder de dog, at familier var mere villige til at deltage, hvis barnet havde flere symptomer; hvis der ikke var nogen rygere i familien; eller hvis familiens sociale og økonomiske status var højere. Dette er vigtige karakteristika, som realistisk set kan give anledning til skævhed. For eksempel indikerer disse observationer, at undersøgelsespersoner var mere villige til at deltage end kontrolpersoner, idet børnene skulle have mindst to symptomer for at defineres som undersøgelsesperson. Dette kunne give anledning til differentiel bias (dvs. differentiel udvælgelse blandt undersøgelsespersoner og kontrolpersoner), hvilket giver anledning til langt større bekymring end tilfældige fejl.
Forfatterne rapporterede om phthalat koncentrationer (dvs. antal gram phthalat per gram støv) men rapporterede eller kontrollerede ikke for den samlede mængde af støv - en faktor, som kan have indflydelse på vejrtrækningsproblemer eller høfeber. Endvidere ser det ikke ud til, at forfatterne indsamlede information om allergifremkaldende (for eksempel husstøvmider) koncentrationer i støv. Dette er en betydelig fejl, da støvmider er almindeligt anset for at være medvirkende årsag til astma. Dertil kunne det føre til skævhed i undersøgelsen, hvis støv/allergifremkaldende koncentrationer steg i takt med koncentrationen af phthalater - eller omvendt.
Der findes mange risikofaktorer, som er blevet associeret med astma, allergi, vejrtrækningsproblemer eller høfeber, herunder tobaksrøg, social og økonomisk status, kæledyr i hjemmet, plads i søskenderækken og eksponering for allergifremkaldende stoffer. Forfatterne har kun kontrolleret for enkelte af disse faktorer og har derfor draget deres konklusioner på et utilstrækkeligt datagrundlag.

Toksikolog Gunnar Damgaard Nielsen fra Arbejdsmiljøinstituttet udtalte i Science News den 24. juli i år: "Det er ikke klart, hvorvidt der er en kausal sammenhæng mellem phthalater og fremkaldelse af astma." Bornehags forskergruppe har ikke inkluderet faktorer, som har indflydelse på den store mængde af allergifremkaldende stoffer - så som fugtighed og graden af rengøring i hjemmet - i deres analyse. Damgaard Nielsen bemærkede endvidere, at vinylgulve ofte anvendes i bygninger, hvor der også er andre billige materialer, hvoraf nogle uafhængigt kan fremprovokere væksten af allergifremkaldende skimmel og støvmider.

For at understrege, hvor komplekst det er at identificere hvilke faktorer i miljøet, der fremkalder allergi, pointerer Damgaard Nielsen også, at vinylgulve er et populært valg - dels fordi de er lette at gøre rene, og dels fordi rengøring mindsker støvniveauet og dermed det allergifremkaldende materiale, støvet måtte indeholde.